terça-feira, 9 de fevereiro de 2010

Anamnese Pediátrica

1. Identificação:
Nome, idade (data de nascimento), cor (branca/não branca), sexo, naturalidade ocupação (quanto tiver), endereço e telefone.Se morava em outro lugar, dizer onde e há quanto tempo se mudou.Nome da mãe, idade, escolaridade e profissão.Nome do pai, idade, escolaridade e profissão.Identificar o cuidador da criança (o responsável pela criança).E dizer quem é o informante na anamnese, por ex, “história colhida com a avó materna”.
2. Queixa principal (QP):
Deve ser escrita com as próprias palavras do paciente.Uma das primeiras etapas na entrevista médica é uniformizarmos a linguagem, para que o diálogo possa fazer sentido. “Chiado” para o responsável pode ser várias coisas diferentes de sibilo, como podemos pensar numa primeira interpretação “médica”. O mesmo podemos dizer para a queixa de “cansaço” e para uma série de outras queixas.Acolher a queixa como relatada é uma das maneiras de se dar abertura para uma boa relação médico-paciente e de se estabelecer um verdadeiro canal de comunicação, que faça sentido para ambos os lados.
3. História da doença atual (HDA):
Um dos primeiros passos deve ser o esclarecimento da QP. Por exemplo, se o informante queixou-se de “bronquite”, pedir para descrever o quadro.Deve-se tentar detalhar os sintomas o quanto possível e caracterizar bem a sequência de aparecimento dos eventos.Caracterizar a duração do quadro e como ele vem se comportando.É agudo, subagudo ou crônico? Ocorreu só agora, é recorrente ou persistente? Quando recorrente, tem algum sintoma nos intervalos? E, ainda, nos casos crônicos, desde que começou o quadro vem piorando, melhorando ou mantendo-se igual?Não esquecer dos fatores precipitantes, fatores de piora e de melhora, além de investigações e tratamentos já realizados.Tentar avaliar a gravidade: O quadro é incapacitante? Já houve necessidade de internação por este problema? Precisou de CTI?
4. História patológica pregressa (HPP):
Esclarecer todas as doenças já ocorridas, internações, cirurgias, fraturas e alergias. Ver se faz uso de algum medicamento regularmente.Se teve internações, esclarecer quantas vezes, por quais motivos, passagem por CTI, ventilação mecânica, uso de O2, etc.Sempre que tiver relatório médico de internações ou de acompanhamentos ambulatoriais, utilizá-los para as anotações. Isto melhora a acurácia das informações.
5. História de gestação, parto e nascimento (HGPN):
Mãe: gesta/para, abortamentos (espontâneos/provocados), idade na gestação, tentativas de abortamento, se fez pré-natal, intercorrências, exames realizados/resultados, uso de medicamentos, fumo, uso de álcool ou drogas ilícitas, local e tipo de parto, tempo de bolsa rota. Se teve ameaça de parto prematuro, ver se a mãe recebeu corticóide (para evitar doença de membrana hialina no bebê).Treinar para perguntar sobre as coisas mais delicadas (abortamento, uso de drogas, DST, etc), sempre com cuidado, dentro de um contexto, com afetividade. Evitar perguntas como se estivesse “fazendo censo de IBGE”. Quanto mais as perguntas forem feitas com delicadeza, dentro de um contexto que faça sentido também para o paciente ou responsável, mais nos surpreendemos com as possíveis revelações.RN: A termo ou pré-termo? Se possível, anotar de quantas semanas foi a gestação. APGAR, peso, estatura e perímetro cefálico ao nascimento, quando eliminou mecônio, quando tempo depois de nascer mamou no seio pela primeira vez e se teve alguma dificuldade. Onde ficou (alojamento conjunto?, UI?, UTI?) e em quanto tempo teve alta.Se tiver relato de qualquer intercorrência, detalhar tudo o que for possível a respeito (ex. icterícia, dificuldade respiratória, convulsão, infecção, etc.). Ver se usou O2, de que maneira e por quanto tempo.Rastreamentos(*): Perguntar se fez Teste do Pezinho, Teste do Olhinho (Reflexo Vermelho) e Teste da Orelhinha (Emissão oto-acústica).Verificar época da queda do coto umbilical.(*)OBS. Estes rastreamentos são condutas mais novas na puericultura e, por isto, nem sempre estão presentes em roteiros dos livros de semiologia ou em roteiros de programas antigos de disciplinas de semiologia. Uma das sugestões que tenho é de trocar a História Vacinal por "História Preventiva" e incluir neste item as medidas preventivas "padrão": imunizações, Teste do Pezinho, da Orelhinha, e do Olhinho... Na verdade, o item da anamnese em que vamos colocar estes dados pouco importa, mas eles precisam ser perguntados. Acho que cabem mais na "História Preventiva" porque nem sempre eles são realizados no período neonatal.
6. História Alimentar (HAlim):
Tempo de aleitamento materno exclusivo, alimentações posteriores e atual. Detalhes da composição e do preparo (por ex, de mamadeira).Para lactentes é importante tentar ver em que categoria de aleitamento ele se encontra: aleitamento materno exclusivo, aleitamento materno predominante ou aleitamento materno.Avaliar a técnica da alimentação: Suga/engole bem? Engasga? Sai alimento pelo nariz?Outras intercorrências:cansaço ou cianose às mamadas, golfadas frequentes, dor ou distensão abdominais?
7. História vacinal (HVac) ou de Imunizações (HImun):
Verificar se recebeu todas as vacinas básicas do Ministério da Saúde para criança e para adolescente, se estão em dia, se teve alguma reação indesejada. Ver se fez alguma outra vacinação recomendada pela Sociedade Brasileira de Pediatria (o calendário da SBP inclui outras vacinais além das feitas no SUS); ver se já foi encaminhada para alguma vacina “especial” no Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE)* ou se já usou algum outro imunobiológico (imunoglobulina, anticorpo monoclonal, etc).* No Rio de Janeiro o CRIE é no Hospital Municipal Jesus (HMJ).
8. História do crescimento e do desenvolvimento (HDes):
Idade da aquisição dos marcos do desenvolvimento neuro-psico-motor: sorriso social, sustentação da cabeça, engatinhar, sentar, andar, falar, controlar esfíncteres.Menarca, telarca, pubarca, semenarca.Série escolar, repetência.Impressão do desenvolvimento dele em comparação a outras crianças da mesma idade e/ou irmãos ou familiares.Avaliar o ganho pôndero-estatural e compará-lo com as referências indicadas (atualmente as curvas da OMS são consideradas melhores do que as mais antigas, do NCHS). Há também curvas específicas para determinadas crianças, como curvas para pacientes com Síndrome de Down.Houve alguma mudança do padrão em algum momento da vida desta criança? Em especial de momentos mais recentes? Se houver causas aparentes (ex. diarréia/vômitos, com internação), anotar na curva pode ajudar a ter uma visão melhor evolutiva.
9. História familiar (H Fam):
Pesquisar pelo menos irmãos, pais e avós. Ver se irmãos são filhos de mesmo pai ou não; se pais são consangüíneos (ex. primos). Dar especial atenção para história de asma ou atopia, tossidores/tuberculosos, fumantes, etc.Lembrar de perguntar de outras pessoas que podem não ser da família genética, mas que convivem com a criança como enteados, babá, empregada, vizinha, etc.As famílias têm constituições cada vez mais variadas e nem sempre seguem os padrões de família que temos em mente. Para fins de pesquisarmos doenças geneticamente transmissíveis importa a família biológica (árvore genealógica), mas para fins de pesquisarmos o ambiente familiar, a relação entre as pessoas... o que importa é quem convive, que é outro conceito de "família" e é o que importa para avaliarmos a saúde em seu contexto ampliado (bem estar bio-psico-social).Existe uma maneira gráfica de se representar a família e, inclusive, suas relações que vocês podem encontrar com o nome de familiograma ou de genograma. Com o hábito de conrtuir e interpretar este método auxilia muito na visão global e rápida da família. Se quiser ver exemplos.
10 História sócio-ambiental (HSocAmb):
talhes da habitação (tipo de parede, saneamento básico, número de cômodos, quantas pessoas dormem por cômodo, ventilação, umidade), estrutura e dinâmica familiar, quem cuida da criança, condições sócio-econômicas, número de pessoas com trabalho, função, salário, se recebem algum benefício (ex. bolsa família), fumantes, poluição ambiental, proximidade de fábricas ou outros inalantes tóxicos, hábitos de trabalho em casa (ex. pintura de carro...). Se rua é asfaltada. Hábitos da família e do paciente em relação a lazer, religião. Se a criança freqüenta creche, pratica esporte, se tem hábito de colocar objetos na boca, se fuma ou usa drogas (ex. maconha). Caracterizar o estilo de vida da criança/família.De acordo com a idade da criança, perguntar tudo o que for pertinente e que consiga dar a idéia de como ela vive na família e na sociedade, tentando inclusive ver as condições de saúde mental da família, que pode ser afetada por desemprego, violência, uso de drogas, etc.

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